Plano de saúde é condenado por negar internação em caso de urgência

Por: Ingryd Morais

A 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) reconheceu que a recusa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência, sob a justificativa de carência contratual, configura dano moral e deve ser indenizada.

O caso envolveu uma paciente que buscou atendimento médico e foi encaminhada para internação hospitalar em caráter de urgência, mas teve o pedido negado pela operadora do plano de saúde com base no argumento de que ainda não havia cumprido o período de carência previsto em contrato.

Por que a negativa foi considerada ilegal?

O entendimento do TJDFT segue a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde. Essa lei estabelece que:

• Casos de emergência e urgência devem ser cobertos obrigatoriamente (artigo 35-C, incisos I e II), independentemente do tempo de contrato;

• O prazo máximo de carência nesses casos é de apenas 24 horas a contar da vigência do plano (artigo 12, inciso V, alínea c);

• A recusa em situações críticas de saúde coloca em risco direitos fundamentais, como vida, saúde e dignidade, garantidos pela Constituição Federal (arts. 1º, inciso III, e 5º, caput).

  
  

Portanto, mesmo que o contrato preveja carência para procedimentos eletivos, não é possível negar atendimento em caráter emergencial ou urgente. O argumento de carência não encontra respaldo legal diante do risco à saúde do paciente.

Dano moral e indenização

A decisão do TJDFT reconheceu que a recusa do plano de saúde gerou abalo moral, pois afetou diretamente os direitos de personalidade da paciente, incluindo sua integridade física e psicológica. O dano moral é considerado in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando prova do sofrimento, já que a própria negativa de atendimento configura violação dos direitos fundamentais.

A operadora foi condenada ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização, valor fixado com base na gravidade da conduta, na extensão do dano e na necessidade de prevenir futuras práticas abusivas.

Importância da decisão

Essa decisão reforça que os planos de saúde não podem usar a carência contratual como justificativa para recusar atendimento em situações de urgência ou emergência, garantindo proteção imediata à vida e à saúde dos beneficiários. Trata-se de uma aplicação prática dos princípios da boa-fé, função social do contrato e proteção aos direitos do consumidor.

Processo: nº 0701610-16.2025.8.07.0001

Fonte: TJDFT